Nutritional problems related to food allergy in childhood (Problemas nutricionais relacionados com a alergia alimentar na infância). Noimark L, Cox HE. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 188–195. Abstract: Food allergy is becoming an increasing problem worldwide with an estimated 6–8% of children affected at some point in their childhood. The perceived prevalence of food allergy is even higher with an estimated 20% of children adhering to some form of elimination diet. Against this background, accurate diagnosis is essential to prevent the imposition of unnecessarily restrictive diets on young children. Raising clinical awareness amongst health professionals as to the clinical characteristics, epidemiology, investigation, and management of food allergic disorders is key to tackling this growing problem. In this article, three separate cases of children with poor nutrition and secondary morbidity are presented, highlighting the varying scenarios in which these conditions can be encountered. In the first child, the features clinically displayed were hypocalcemic seizures and rickets due to prolonged breast feeding, poor weaning, and inadequate dietary supplementation. The second case reveals the dangers of complementary diagnostic allergy testing leading to poor nutrition as a consequence of an unsupervised elimination diet. The last report describes a child with multiple food allergies, failure to thrive, and protein losing enteropathy to highlight the diversity of nutritional problems faced by allergists and to underline the importance of specialist dietetic input in the management of a child with food allergy. Comentários: Este artigo ilustra 3 casos de alergia alimentar e enfoca a importância da intervenção nutricional em crianças submetidas à dietas de exclusão. Caso 1: Menino, 10 meses, admitido no hospital com convulsões tônico-clônicas generalizadas auto-limitadas. Nasceu a termo e foi amamentado desde o nascimento, sem dieta materna de exclusão. Apresentou reação à fórmula infantil à base de leite de vaca aos 4 meses e ao iogurte aos 6 meses, com vômitos, urticária e edema facial. A mãe foi orientada a tentar leite de cabra, mas houve reação semelhante. A partir daí, a mãe manteve aleitamento materno e restringiu a ingestão de alimentos complementares a um número limitado de frutas e vegetais. A criança estava no percentil 50 para estatura e 25 para peso e, ao exame, apresentava eczema atópico leve. Juntamente os resultados do exame de sangue, foi diagnosticado convulsão secundária à hipocalcemia com concomitante de raquitismo clínico e anemia ferropriva em uma criança com hipersensibilidade imediata ao leite de vaca. A criança foi tratada com vitamina D, cálcio e ferro, com boa evolução. A família foi orientada por uma nutricionista pediátrica quanto à dieta de exclusão. Aos 3 anos, a criança passou no teste de provocação oral e o leite de vaca foi incluído em sua dieta. Discussão: Este é um caso de convulsões hipocalcêmicas e raquitismo devido ao prolongamento do aleitamento materno, com alimentos complementares inadequados e sem suplementação de micronutrientes. O raquistimo tem como causa a falta de vitamina D e cálcio. O leite materno não supre as necessidades de vitamina D e, portanto, a criança deve receber suplementação. Também é importante saber que há correlação entre anemia e deficiência de vitamina D. O aleitamento materno pode ser mantido em crianças com alergia ao leite de vaca, desde que haja supervisão de um nutricionista em relação à adequação da alimentação complementar. Na impossibilidade de manter o leite materno, existem alternativas como fórmulas extensamente hidrolisadas e fórmulas à base de aminoácidos, que podem ser utilizadas caso as primeiras não sejam toleradas. Crianças maiores de 6 meses, com alergia ao leite de vaca IgE mediada podem utilizar fórmulas à base de soja. Leite de outros animais, exceto de camela, não devem ser utilizados pela alta reatividade cruzada com o leite de vaca. Caso 2: Menina, 5 anos, encaminhada ao alergista com dieta altamente restrita e baixo ganho de peso. Tem história de eczema atópico leve e reação a ovo aos 2 anos, sem alergia a outros alimentos. Ela atualmente apresenta asma leve. Há seis meses foi a um médico alternativo, realizou teste de IgG e electrodermal (VEGA) para alergia e foi orientada a excluir diversos alimentos como laticínios, ovos, glúten, carne vermelha, frango, peixe, cítricos, tomate e morango; e a fazer uma dieta de rotação dos alimentos permitidos para minimizar a “sobrecarga ao sistema imune”. O teste de IgE específica (UniCAP system FEIA) demonstrou níveis para ovo de 0.8KUI/l e para ácaros de 10.6KUI/l; não foram detectados níveis para leite, trigo, amendoim, castanhas, soja, peixe, crustáceos, carne vermelha, gergelim, pólen, fungo, gato e cachorro. A provocação aberta para ovo cozido foi negativa. Todos os alimentos foram reintroduzidos gradativamente sob supervisão de uma nutricionista, com conseqüente ganho de peso e melhora da saúde em geral. Ela recebeu orientações para o tratamento da asma. Discussão: Existem diversos testes alternativos para o diagnóstico de alergia, apesar da falta de evidências para apoiar a validade de tais testes. A instituição de dietas de restrição como conseqüência destes testes pode prejudicar o crescimento, colocando a criança em risco para deficiências nutricionais. Já foi demonstrado que crianças com alergia a dois ou mais alimentos ficaram mais baixas e consumiram menos cálcio e vitaminas do que aquelas com alergia a um alimento ou controles pareados. Este efeito foi menor quando houve orientação dietética. Portanto, é importante que o diagnóstico seja realizado por um profissional treinado e que um nutricionista esteja envolvido na orientação nutricional destes pacientes para garantir que a criança cresça adequadamente. Caso 3: Menino, 5 meses, com eczema atópico grave, chegou ao pronto-socorro com história de diarréia há 2 semanas e perda de peso. A criança recebia leite materno e fórmula extensamente hidrolisada, apresentava desenvolvimento normal, mas não ganhava peso. Ambos os pais eram atópicos. Apresentava sinais vitais normais, mas aparentava enfraquecido, deprimido, com coceiras, letárgico e estava desidratado. Foi observado edema periorbital e periférico com linfadenopatia generalizada e inflamação eczematosa grave. Os exames laboratoriais indicaram níveis altos de cloro, uréia, creatinina e níveis baixos de glicose, albumina. Todas as culturas foram negativas. Foi isolado S aureus na pele. Apresentava IgE específica (KUI/L) para leite de vaca (45.3), ovo (41.4), soja (4.23), bacalhau (5.26), trigo (9.37), amendoim (50) e gergelim (31.4). A criança foi hospitalizada, recebeu soro de reidratação, albumina, glicose, iniciou antibiótico de amplo espectro e tratamento para o eczema. Foi feito diagnóstico de eczema grave associado à alergia a múltiplos alimentos e enteropatia perdedora de proteínas. Após estabilização, iniciou-se dieta com fórmula à base de aminoácidos. A mãe foi orientada manter o aleitamento materno, excluindo os alérgenos suspeitos de sua dieta e recebeu suplementação de cálcio. Em poucos dias houve resolução do edema, ganho de peso, melhora da diarréia e do eczema. O aleitamento foi interrompido, pois a mãe referiu muita dificuldade em seguir a deita. Os alimentos complementares foram introduzidos aos 6 meses, sob supervisão de um nutricionista pediátrico, excluindo-se os alérgenos e incluindo hortaliças, frutas, grãos (exceto trigo) e carnes. O teste de provocação oral aberta a trigo, aos 15 meses, foi positivo (urticária e angioedema). Duas semanas após, foi realizada provocação para peixe, com resultado negativo, sendo reintroduzido na dieta. O paciente permanece em seguimento, com planejamento de futuros testes de provocação oral. Mantém bom ganho de peso, sem diarréia ou eczema. Discussão: As alergias múltiplas são difíceis de diagnosticar e deve-se ter atenção especial para garantir uma dieta nutricionalmente adequada. Este caso ressalta a importância de se considerar reações IgE e não-IgE mediadas em um mesmo paciente e demonstra um quadro com sintomas mistos de enteropatia alérgica e gastroenterite eosinofílica. O quadro de alergia a múltiplos alimentos, eczema grave, irritabilidade, vômitos e déficit de crescimento é chamado por alguns autores de “Intolerância a múltiplas proteínas alimentares”, que tem como uma das características principais a má evolução com fórmula extensamente hidrolisada ou à base de soja. Estes pacientes podem reagir a diversos alimentos, incluindo proteínas transmitidas pelo leite materno. A maioria consegue tolerar os alérgenos ao longo dos anos, mas podem permanecer alérgicos a determinados alimentos como castanhas, gergelim ou peixe. O tratamento envolve dieta de exclusão, sendo que até 10% dos pacientes não toleram a fórmula extensamente hidrolisada, devendo receber fórmula à base de aminoácidos. A resolução dos sintomas deve ocorrer entre 1 e 3 semanas. Caso não aconteça, deve-se realizar endoscopia e biópsia. Nestes casos, é necessário estabelecer estratégias de reavaliação da alergia alimentar, com provocação oral, de acordo com a história clínica, tipo de alérgeno alimentar e declínio dos níveis de IgE específica. | voltar |