THE SPECTRUM OF COW´S MILK ALLERGY O espectro da alergia ao leite de vaca Eigenmann PA. Pediatric Allergy Immunol 2007. (OnlineEarly) Abstract Childhood cow's milk allergy is a diagnosis encompassing various syndromes. Antigen-immunoglobulin E (IgE) antibody interaction is classically involved in mast cell degranulation in IgE-mediated food allergy, while non-IgE mediated cow's milk allergy is mostly mediated by cellular mechanisms. The diagnosis of cow's milk allergy largely relies on a good knowledge of the clinical expression of the disease. In this educational review series, we describe three cases of cow's milk allergy, first a 7 ½-yr-old girl with persisting IgE-mediated cow's milk allergy, second a 8-month-old boy with cow's milk induced flares of atopic dermatitis, and third a 6-yr-old boy with sheep and goat milk allergy, in the absence of cow's milk allergy. The cases are discussed and summarized with more general recommendations for the clinical management of cow's milk allergy. Comentários: Nesta revisão educacional, o autor descreve e discute três casos de alergia ao leite de vaca (ALV). Caso 1 Menina, 7 ½ anos, com suspeita de ALV aos 9 meses, pela presença de dermatite atópica grave. Desde então, foi submetida à dieta de exclusão, mas apresentou escapes ocasionais, que provocaram reação imediata. Além disso, tem história de alergia a gergelim, peixe, kiwi, oleaginosas, amendoim e de chiado induzido por infecção. A última ingestão acidental de leite de vaca foi há mais de 2 anos. A IgE específica para leite permaneceu constantemente alta (último exame 88 UI/ml). Foi submetida à provocação oral supervisionada, iniciada com 0.02 ml. Ao atingir ingestão acumulada de 42.57 ml, desenvolveu urticária na face e tórax, sinais de rinite e conjuntivite e chiado. Foi aplicada injeção de adrenalina e administrado anti-histamínico via oral. Discussão do caso Esta paciente apresenta ALV com anafilaxia, associada à alergia a múltiplos alimentos. Sua história revela presença de atopia (dermatite atópica e alergia respiratória). Sabe-se que pacientes com alergias alimentares ou sensibilizados a alérgenos alimentares comuns apresentam maiores riscos de desenvolver alergia respiratória mais tardiamente. Devido à asma, esta paciente tem maior chance de desenvolver uma reação anafilática grave. A provocação oral permitiu avaliar a dose limite para desenvolver reações e o tipo de sintomas observados. Este teste foi importante para a paciente, pois tinha medo de morrer com a ingestão de traços de leite. Caso 2 Menino, 8 meses, com história de dermatite atópica moderada a grave, diagnosticada aos 2 meses. A mãe refere piora da dermatite atópica (em 24h) após ingestão de fórmula infantil à base de leite de vaca. Como o teste de puntura foi negativo, a mãe foi orientada a continuar oferecendo a fórmula. Três semanas após, a mãe retorna com a mesma queixa. Foi realizado "patch test" com leite de vaca in natura, observando-se eritema com endurecimento após 48h. Iniciou-se o uso de fórmula extensamente hidrolisada com melhora importante da dermatite. O resultado do teste e a evolução do paciente sugerem ALV não-IgE mediada associada à dermatite atópica. Discussão do caso Aproximadamente um terço dos pacientes com dermatite atópica moderada a grave apresenta alergia alimentar associada (leite, ovo e amendoim, principalmente). Dez porcento destes pacientes podem apresentar alergia não-IgE mediada, sendo que o "patch test" representa um instrumento diagnóstico importante. Em muitos casos, o teste de provocação oral duplo-cego placebo controlado pode ser necessário, já que há uma superestimativa de alergia alimentar neste grupo de pacientes (até 50% das provocações são negativas). Os pais deste paciente recusaram-se a fazer tal teste. O seguimento deste paciente demonstrou tolerância aos 2 anos ("patch test" negativo), sem piora da pele com a reintrodução do leite de vaca. Caso 3 Menino, 6 anos, com história recente de prurido oral, angioedema nos lábios e dor abdominal após a ingestão de vários tipos de queijos. Ele teve dermatite atópica na idade pré-escolar e apresenta asma, rinite e conjuntivite durante a época de polinização. O leite de vaca e produtos que contêm leite continuam sendo bem tolerados. O diário alimentar demonstrou que as reações só ocorreram com consumo de queijos à base de leite de cabra e ovelha. O teste de puntura revelou positividade para queijos à base de leite de cabra e ovelha e negatividade para leite de vaca ou queijos à base de leite de vaca. O exame de IgE específica no soro foi negativo para leite de vaca, alpha-lactoalbumina, beta-lactoglubulina e caseína. O paciente foi orientado a evitar todos os produtos à base de leite de cabra e ovelha. Durante o seguimento de oito anos, ele apresentou escapes com reação. O leite de vaca e seus derivados continuaram a ser ingeridos sem reações. Discussão do caso Sabe-se que há homologia entre as proteínas do leite de diferentes mamíferos, sendo que há reatividade clínica cruzada entre a maioria dos leites de mamíferos em até 90% dos pacientes. Entretanto, pacientes com ALV tendem a tolerar leite de égua e camela. Não é comum apresentar alergia a leite de um mamífero que não seja a vaca, sem também apresentar ALV, contudo, vários casos já foram relatados. Além disso, alergia a leite geralmente apresenta-se no primeiro ano de vida e não em idade escolar ou em adultos. A ALV diagnosticada no lactente desaparece aos 2-3 anos, enquanto que alergias desenvolvidas mais tardiamente, tendem a durar por muito tempo. | voltar |