GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH A SHORT BOWEL Diretrizes para o tratamento de pacientes com intestino curto Nightingale J, Woodward JM, Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology. Gut 2006 Aug; 55 (Suppl IV): iv 1-iv12. Comentários: O artigo tem como objetivo estabelecer diretrizes para o tratamento de pacientes submetidos à cirurgia de ressecção intestinal, com intestino remanescente em torno de 2 m ou menos. O tratamento adequado, realizado por equipe interdisciplinar, liderado por um médico especializado pode reduzir consideravelmente os custos. O objetivo do tratamento é manter o estado nutricional por meio de nutrição adequada, com uso preferencial de nutrição oral/enteral e reduzir as complicações, promovendo uma boa qualidade de vida. É fundamental que o paciente participe das decisões do tratamento e que haja sempre uma equipe disponível para emergências. A anamnese clínica envolve avaliação do estado hídrico, de sódio e magnésio e do estado nutricional. É importante a mensuração diária de peso e balanço hídrico exato (incluindo o débito da ostomia, quando houver). Além disso, deve-se monitorar os níveis séricos de creatinina, potássio e magnésio e sódio urinário a cada 1-2 dias inicialmente, depois a cada 1-2 semanas e, em longo prazo, a cada 2-3 meses. O comprometimento do estado nutricional pode ser avaliado pelo índice de massa corporal (< 18.5 kg/m2), pela porcentagem de perda de peso (< 10%) ou pela circunferência do braço (< 19 cm em mulheres, < 22 cm em homens). A ressecção intestinal afeta a motilidade, as secreções gastrointestinais e as funções absortivas. Imediatamente após a cirurgia, a nutrição parenteral é necessária para repor fluidos e nutrientes. O conhecimento da porção retirada e do tamanho do intestino residual permite planejar o suporte nutricional. Há três tipos de pacientes com intestino curto: aqueles submetidos à ressecção jejunoileal e anastomose do jejuno e cólon (jejuno-cólon); aqueles submetidos predominantemente à ressecção jejunal e que permanecem com mais de 10 cm de íleo terminal e cólon intacto (jejuno-íleo); e aqueles submetidos à ressecção jejunoileal, colectomia e formação de ostomia (jejunostomia). Pacientes jejuno-íleo são menos comuns e raramente necessitam de nutrição enteral/parenteral prolongada. Pacientes jejuno-cólon geralmente apresentam quadros de diarréia/esteatorréia e deficiência de vitaminas e minerais, levando gradualmente à desnutrição. Como há adaptação do intestino remanescente, pelo aumento da área de absorção e/ou pela diminuição do trânsito intestinal, as necessidades nutricionais podem diminuir com o tempo. Os pacientes necessitam de dieta hipercalórica, rica em carboidratos, normolipídica e pobre em oxalatos. A nutrição enteral noturna pode ser utilizada para a recuperação do peso e, em último caso, deve ser utilizada nutrição parenteral. A maioria dos pacientes necessita de reposição de vitamina B12 e selênio. Deve-se avaliar a necessidade de reposição de zinco, vitaminas A, D, E, K e ácidos graxos essenciais. Geralmente os pacientes apresentam hiperfagia, entretanto a quantidade de alimentos deve ser controlada, para evitar aumento do volume da diarréia. Outros problemas envolvidos são: confusão mental, sobrecrescimento bacteriano, menor absorção de drogas, cálculos biliares e renais. Pacientes com jejunostomia, têm problemas de desidratação imediatamente após a cirurgia, devido à grande perda de água e sódio e geralmente apresentam hipomagnesemia. Como nesses casos não há adaptação intestinal, as necessidades nutricionais não diminuem com o tempo. Se o jejuno remanescente medir menos do que 75 cm, é necessário nutrição parenteral e reposição de sais por um longo período. Se o tamanho do intestino for menor do que 200 cm, é importante controlar a ingestão de líquidos hipotônicos ou hipertônicos para evitar grandes perdas de água e sódio. O paciente deve ser encorajado a consumir solução glico-salina (90mmol/L sódio ou mais) e deve-se monitorar a perda intestinal de sódio e magnésio. Em alguns casos, podem ser utilizados medicamentos para reduzir a motilidade intestinal ou drogas que reduzem a secreção de ácido gástrico. A dieta deve ser hipercalórica (rica em carboidratos ou lipídios), com concentração de sódio entre 90-120 mmol/L e osmolalidade aproximada de 300mosmol/kg. Este grupo de pacientes também pode apresentar problemas como deficiência de vitamina B12, confusão mental, má absorção de drogas e cálculos biliares. Tratamentos alternativos incluem hormônio de crescimento, tratamento cirúrgico (além do transplante) e transplante, que deve ser considerado em pacientes com falência intestinal irreversível que apresentem mau prognóstico com nutrição parenteral. | voltar |