SUPLEMENTOS ALIMENTARES E ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial (Suplementação nutricional oral de rotina para pacientes hospitalizados por acidente vascular cerebral (FOOD): ensaio multicêntrico randomizado controlado) Dennis MS, Lewis SC, Warlow C, FOOD trial collaboration. Lancet 2005; 365: 755-63. RESUMO Introdução: Desnutrição é comum em pacientes hospitalizados por acidente vascular cerebral (AVC), pode se desenvolver ou piorar no hospital, e está associada com mau prognóstico. Nosso objetivo foi estabelecer se a suplementação oral de rotina melhora o prognóstico pós AVC. Métodos: Os ensaios FOOD são um conjunto de 3 ensaios práticos, multicêntricos, randomizados controlados. Nós avaliamos pacientes pós AVC, com capacidade de deglutição preservada, distribuídos aleatoriamente para receber a dieta normal do hospital ou a mesma dieta acrescida de suplemento oral até a alta. O principal resultado avaliado foi morte ou má evolução (escala de Rankin modificada [MRS] grau 3-5), 6 meses após acompanhamento, com avaliador cego. A análise foi realizada pela intenção de tratamento. Resultados: Entre novembro de 1996 e Julho de 2003, foram inclusos 4023 pacientes de 125 hospitais de 15 países. Apenas 314 (8%) pacientes eram desnutridos ao início. Estado vital e MRS ao final do estudo foram determinados para 4012 e 4004 pacientes, respectivamente. A dieta suplementada foi associada com 0.7% de redução absoluta do risco de morte (IC 95% -1.4 a 2.7) e 0.7% de aumento do risco de morte ou má evolução (-2.3 a 3.8). Interpretação: Nós não pudemos confirmar o benefício previsto de 4% para morte ou má evolução pelo uso de suplemento nutricional oral principalmente para pacientes pós AVC hospitalizados e bem nutridos. Nossos resultados seriam compatíveis com 1% a 2% de benefício absoluto ou prejuízo pelo suplemento nutricional. Estes resultados não justificam a suplementação oral de rotina pós AVC. Comentários: O estudo investigou se a suplementação oral de rotina em pacientes hospitalizados pós AVC, prática comum em alguns hospitais, é benéfica ou apenas contribui para o aumento dos custos hospitalares. A maioria dos centros utilizou suplementos comerciais (360ml/dia, 1.5kcal/ml e 62,5g/L de proteína) com consistência adequada à leve incapacidade de deglutição (ex. líquido, iogurte ou pudim), controlando a ingestão dos mesmos. Foi realizado seguimento dos sobreviventes 6 meses após a inclusão no estudo e a habilidade funcional foi avaliada pelo grau do MRS variando de 0 (sem sintomas) a 5 (necessidade de constante atenção). A adesão do grupo com suplementação foi de 96% e do grupo sem suplementação foi de 98%. O grupo suplementado apresentou duração média de internação, após inclusão no estudo, de 34 dias e cada paciente recebeu,em média, 14 litros de suplemento. No grupo com suplementação, 253 (13%) pacientes morreram e houve má evolução (MRS 3-5) em 918 casos (46%). Já no grupo sem suplementação, ocorreu morte em 241 casos (12%) e má evolução em 953 casos (47%). Não houve diferença significante na curva de sobrevida de Kaplan-Meier. Ao considerar morte ou má evolução, houve diferença não significante quanto ao estado nutricional, indicando que desnutridos podem se beneficiar de suplementação, mas não os obesos. Os pesquisadores pretendiam recrutar 6000 pacientes para obter um benefício absoluto previsto de 4% pelo uso do suplemento, entretanto a pesquisa foi interrompida antes do tempo por falta de verba. Os autores afirmam que mesmo incluindo 6000 pacientes, não atingiriam o benefício absoluto previsto. Poderia ser necessário avaliar de 20000 a 40000 pacientes para detectar vantagem de 1 a 2%. O estudo apresenta força metodológica devido ao tamanho da amostra, à inclusão de pacientes de vários países, aos cuidados com a randomização, à análise dos resultados principais de modo cego e ao seguimento de quase 100% após 6 meses. Entretanto, algumas características do desenho do estudo podem ser consideradas fracas. Por ser praticamente impossível fazer um estudo duplo-cego, os pacientes não suplementados podem ter recebido maior quantidade de alimentos. Além disso, a avaliação do estado nutricional realizada em 3533 pacientes, foi subjetiva na maioria dos casos (63%) ou por meio de dados como peso, estatura, história alimentar ou exames de sangue (embora confiável e preditiva). Não houve cálculo da ingestão alimentar mas, provavelmente, a dieta hospitalar atingiu completamente as necessidades dos pacientes, dificultando a avaliação do benefício da suplementação. A baixa proporção de desnutridos pode ser conseqüência de um dos critérios de inclusão (indecisão na indicação do uso de suplementos), e, portanto, estes pacientes provavelmente não foram incluídos no estudo e receberam suplementação. O artigo também mostra uma meta-análise atualizada do efeito da suplementação oral na ocorrência de morte, indicando uma redução leve na mortalidade de pacientes idosos (incluindo casos pós AVC), principalmente desnutridos. Os autores concluem que a suplementação oral pode ser benéfica nos pacientes desnutridos à admissão ou naqueles com piora do estado nutricional durante a internação, mas não deve ser utilizada de rotina em todos os pacientes pós AVC. | voltar |